La vie psychique dans les derniers moments

Extrait de l’Intervention au colloque à Beyrouth le 10 mai 2014, « Face à la maladie grave et à la mort », organisé par le Cercle d’études psychanalytiques de Beyrouth.
L’attente de la mort est souvent très éprouvante ; or durant ce temps, un travail psychique s’effectue. Le travail de trépas est nommé ainsi, par Michel de M’Uzan, en référence au travail du rêve et au travail du deuil.
Ce travail peut commencer très tôt, avant même qu’une information médicale n’ait été donnée, l’appareil psychique étant capable de repérer les processus pathologiques qui se déroulent dans le corps.
Elisabeth Kübler Ross soulignait que tous savaient, patients informés ou pas du diagnostic.
Comment ce savoir agit sur le sujet et qu’en fait-il ? Selon le fonctionnement mental de chacun, selon sa plasticité psychique, les possibilités seront déterminantes, quant au cheminement vers la fin de vie. Il n’est pas rare que certains, ne veulent rien en savoir, puisque ce savoir qui doit rester coûte que coûte inconscient, est l’équivalent d’une catastrophe. Catastrophe, c’est à dire, au sens de Winnicott, crainte d’un effondrement psychique qui a déjà eu lieu, mais qui n’a pu été intégré.
Cette dimension de catastrophe est une certitude pour le sujet. Dès lors qu’il n’est pas possible que se glisse un peu d’incertitude, comment permettre le jeu du désir. Pour revenir aux particularités de ce travail psychique, il n’est possible que s’il y a une sorte d’acceptation de destin, ce qui peut se faire dans un temps très court.
Qu’est-ce qu’on observe au cours du travail de trépas? A la veille de leur mort ou dans les heures qui la précèdent, le comportement de certains patients laisse déduire un surprenant élan pulsionnel, une avidité régressive,…qui ferait presque parler d’un embrasement de désir. Un mouvement d’expansion libidinale et d’exaltation de l’appétence relationnelle, qui préside à ce travail psychique, le dernier, selon De M’uzan. Comme une nécessité pour le sujet, de surinvestir ses objets d’amour, alors même que les liens avec les autres vont bientôt se défaire complètement.
Ce travail du trépas est à distinguer de l’agonie, période finale souvent très courte caractérisée par des altérations de conscience, des passages d’un état de veille à une somnolence,  et des signes corporels qui inquiètent beaucoup les proches mais aussi les soignants qui la comprenant peu y projettent énormément  de contenus fantasmatiques. A quoi sert l’agonie( ?), entend-on de plus en plus souvent.
Dépassant le cadre un peu étroit qu’en a donné De M’Uzan,  nous repérons, pour notre part, les manifestations de ce travail du trépas également lors de l’entrée tardive de grands vieillards en institution, vivant (ou anticipant) ce passage existentiel comme la fin de leur existence, et ce au travers de manifestations surprenantes, excessives, avec des élans passionnels inattendus.
Chez certains malades, les représentations internes des objets d’amour sont suffisamment investies pour que le travail se déclenche de lui- même, dans une intense nostalgie par exemple, mais souvent la présence réelle d’un personne est nécessaire. Appelée objet-clé, cette personne concentre sur elle l’investissement libidinal.
Plus la personne gravement malade se trouve aux prises avec des angoisses de mort, plus elle tend à s’appuyer sur le psychisme de l’autre, pour penser ce qui lui arrive, pour « penser l’impensable ».
L’objet clé doit présenter les caractéristiques suivantes : réellement disponible, sûre aux yeux du patient et capable de combler ses besoins élémentaires.
En écho, voici des propos de Winnicott énoncés en 1970 [1]: « la psychanalyse ne consiste pas simplement à interpréter l’inconscient refoulé mais aussi[2] à fournir à la confiance un cadre professionnel dans lequel un tel travail pouvait prendre place. En étant fiables dans notre travail professionnel, avait-il expliqué aux médecins et infirmières, « nous protégeons nos patients de l’imprévisible. Nombreux sont ceux qui souffrent du fait qu’ils ont été soumis ou sont soumis à l’imprévisible. Aussi devons-nous, nous, soignants, nous garder d’être imprévisibles, car derrière l’imprévisibilité, il y a la confusion mentale, et derrière celle-ci, éventuellement un fonctionnement somatique chaotique, c’est-à-dire une inconcevable angoisse physique. »
Même lorsque les proches ne peuvent pas occuper cette place, le besoin d’un échange avec autrui, loin de diminuer, ne cesse d’augmenter. En effet, la personne en fin de vie a d’autant plus besoin d’un étayage, que les choses s’accélèrent… que la mort approche.
La perspective de la mort ne diminue pas systématiquement le besoin des autres mais l’exacerbe au contraire. Elle peut réveiller également, ou même révéler des facultés créatrices.
Il est fréquent en Unité de soins palliatifs qu’un soignant soit surinvesti ainsi, le patient vivant presque ces derniers jours suspendus à sa présence. Le fait que ce soit un soignant ou un bénévole, bouscule beaucoup la famille laquelle vit difficilement, ou en rivalité agressive, cette élection subite et incompréhensible.
Des bénévoles racontent aussi au domicile, de tels embrasement relationnels. On comprend la nécessité que ces intervenants soient formés et accompagnés, notamment dans des groupes de parole, pour que les effets de ce transfert massif puissent être décodés et contextualisés.
D’autant que la difficulté est la suivante : jusqu’où l’accompagnant peut-il partager l’angoisse de mort, et l’impuissance de l’autre, face à la cruauté de la vie, d’autant que tout mouvement affectant l’un des protagonistes se répercute, et s’amplifie chez l’autre.
Bien sûr, dans un cadre naturel, au domicile,  un membre de la famille peut être ainsi surinvesti, occasionnant conflits ou incompréhension, qui ne seront pas sans laisser des traces notamment en termes de transmission, d’héritage, et de conflits après le décès.
Une fiabilité afin que le mourant puisse constituer avec l’objet clé ce que ce que Michel de M’Uzan nomme sa « dernière dyade » par allusion à la mère originaire. Freud avait d’ailleurs déjà souligné dans le thème des trois coffrets (1913), cette recherche de la mère chez le sujet menacé par la mort. Nous comprenons ceci comme la traduction de ce lien premier inaliénable, mais aussi parce que le sujet se (re)trouve confronté, à des situations de dépendance primaire et donc de détresse existentielle.
La difficulté de la position de l’objet clé, consiste, à supporter un certain flou de l’identité, pour maintenir cette dyade fragile. Il n’est pas donné à tout le monde de supporter ces confusions identitaires.[3] Il s’agit d’un flottement des limites moiques avec un léger vécu de dépersonnalisation qui demande à être reconnu comme tel.
Lorsque cette dyade opère, elle permet au malade d’opérer un mouvement de libido narcissique qui le conduit à un réinvestissement de son corps et de son image dont il se plaignait tant, il y a peu. On voit par-là que l’attention et le désir de l’autre oriente et  réamorce le sujet vers lui-même.  Dès lors, malgré les atteintes graves du corps, la possibilité de se dégager de vécus de morcellement, de dépersonnalisation devient possible pour évoluer vers une représentation de soi mieux intégrée.
Lorsque certains sujets se laissent mourir (se désinvestissant d’eux-mêmes) ou demandent qu’on abrège leurs jours (demande d’euthanasie),  Michel de M’Uzan pense alors que c’est l’entourage qui a fait défaut, désinvestissant le mourant avant sa mort réelle.[4]
A « l’appétence relationnelle » s’ajoute une « expansion libidinale » qui, peu à peu, se concentre sur une seule personne, « l’objet clé», voilà la dynamique dans laquelle doit se mettre l’accompagnant, dans cette entreprise de soutien psychologique, pour permettre au patient, de ne pas mourir psychiquement, avant que la mort n’arrive.
Il me semble intéressant de questionner sur deux aspects les travaux d’Elisabeth Kübler Ross. Son accompagnement des mourants, jusqu’à leur dernier souffle d’une part, et son travail de compréhension, d’autre part sont à juste titre une référence ; compréhension de ce qui affecte le moi conscient face à la mort. Vous connaissez probablement tous les cinq phases du travail d’acceptation et de deuil que le patient traverse, qui vont du refus et de la dénégation à l’abandon de l’espoir impossible, en passant par la colère, les marchandages, la dépression et la résignation.
Ces stades du travail de deuil, et leur enchainement sont rarement tous présents et dans cet ordre. S’il y a toujours une logique psychique qui préside aux réactions de chacun, elle est singulière. Parfois, on est stupéfait de l’invention, de la trouvaille psychique, de la résilience pourrait-on même dire également. On peut passer à côté, obnubilé que nous sommes à repérer un enchainement schématique d’émotions et de phases.
Cette modélisation des phases successives fait l’éloge d’un modèle autonomiste, ce qui nous amène à cette question : faut-il aider les mourants à faire le deuil d’eux même? De M’Uzan dit préférer les aider à vivre jusqu’au bout. Je le cite « l’idée selon laquelle la mort,  serait plus douce pour qui réussit à se séparer de ses objets par avance revient pour moi, à prôner une sorte d’euthanasie psychique, c’est-à-dire quelque chose qui fait échec au travail du trépas ».
Certains  soulignent que l’élan pulsionnel du malade peut porter sur des choses, qui pour l’entourage sont insignifiantes, mais capitales pour le patient ; l’apparent désintérêt, qui s’installe dans un domaine, s’accompagne d’une plus grande importance portée à d’autres. Aussi préfère-t-on parler de focalisation des investissements du patient, qui s’effectue dans certains domaines, spécifique à chacun, selon son histoire et sa personnalité. Cette focalisation se poursuit dans bien des cas jusqu’à la mort.
Pourtant, nombres de soignants soulignent aussi le détachement du patient, qui semblant accepter sa mort prochaine, se sépare du monde qui l’entoure. Certains malades disent au-revoir et se séparent peu à peu de leur entourage, d’autres retirent seulement leur main de celle des leurs, et préfèrent le silence, d’autres enfin ne manifestent rien.
Est-ce contradictoire de ce que nous venons de décrire? Ou ne devons-nous pas en conclure que ces parcours de fin de vie sont si singuliers qu’il convient que les modèles d’écoute, d’accompagnement et de compréhension de l’entourage et des professionnels n’entravent pas ce travail psychique terminal toujours énigmatiques.
Un de nos hypothèses qui sous-tend notre propos est que la mort et la fin de vie, dans notre société actuelle est un processus de plus en plus contrarié. Comment faut-il y répondre ?
Accompagner pour aider à l’apaisement ?  Aider à être en accord avec soi ? Mais est-ce possible pour tous les mourants ?
Pourquoi pas, simplement, par la présence, à ses côtés ?
[1] Lors d’une conférence prononcée le 18 octobre 1970, devant des médecins et des infirmières.
[2] Et surtout, pourrions-nous ajouter !
[3] Le psychanalyste est, semble-t-il, bien formé, encore faut-il qu’il soit présent, car on en rencontre trop peu au lit du mourant…
[4] J.Polard, l’article »Le travail du trépas », in dictionnaire international de la psychanalyse, sous la direction d’A.de.Mijolla, additif 2° édition, Fayard, 2013